[판례] 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해

장해분류표에 해당되지 않는 후유장해

실무를 하다보면 피보험자의 장해상태가 심각하나, 피보험자가 가입한 보험의 장해분류표에는 해당되지 않는 후유장해를 접하는 경우가 많습니다.

이와 관련하여 김지훈 손해사정사는 반드시 장해분류표에서 규정한 요건에 해당하지 않더라도 피보험자의 상태가 장해분류표에 준하는 장해상태라면 보험금 청구가 가능하고, 보험회사는 이를 심사해 장해로 인정할 만한 상태에 해당한다면 보험금을 지급해야 한다는 입장입니다.

실제로 전주손해사정사무소에서 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해를 손해사정하여 보험회사로부터 인정받아 장해보험금 지급까지 이루어진 수 많은 사례가 있습니다.

하지만 안타깝게도 일부 보상담당자들은 장해분류표 외의 후유장해를 인정하지 않고, 제대로 심사조차 하지 않습니다. 오늘 이 포스팅을 통해 약관상 장해분류표에 관하여 예시적으로 규정하는 문구가 있는 경우에는 장해분류표를 기계적으로 대조하여 가부를 따지는 것이 아니라, 실제 피보험자의 장해상태를 들여다봐야 한다는 점을 공감해주기 바랍니다.

판례요약

화재사고로 폐기능에 장해를 입은 피보험자가 보험회사에 장해보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 피보험자가 체결한 보험계약의 장해분류표에 정한 요건에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절함

그러나 법원에서는 약관에서 '장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.'라고 규정하고 있으니 보험금을 지급하라는 판단

피보험자측 주장

화재사고로 인하여 흡입 화상을 입고 약 70%의 폐기능이 상실되었다. 이는 이 사건 보험약관의 【별표 1】 장해분류표 중 12. 흉 · 복부장기 및 비뇨생식기의 장해의 분류(이하 '이 사건 장해분류표'라 한다)에서 정한 흉 · 복부장기 기능에 "뚜렷한 장해"를 남긴 때에 해당하고, 그 지급률은 50%이다. 따라서 피고는 원고에게 위 지급률을 적용한 각 보험금을 지급할 의무가 있다.

보험회사측 주장

1) 이 사건 보험약관의 【별표 1】 장해분류표는 예시적 규정이 아니라 한정적 규정이고, B의 후유장해는 이 사건 장해분류표에서 정한 요건에 해당하지 않는다.

2) B는 적극적 치료를 받을 경우 폐기능이 호전될 수 있으므로 현재 증상이 고정된 상태라고 볼 수 없고, 만성폐쇄성폐질환에 해당하여 장해 평가의 대상에 해당하지 않는다.

3) B의 후유장해가 이 사건 장해분류표에서 정한 흉 · 복부장기 기능에 "뚜렷한 장해"를 남긴 때에 준하는 정도라고 볼 수 없다.

법원의 판단

이 사건 보험계약의 보통약관과 일반상해소득상실위로금 특별약관에서는 각 '보험금 지급에 관한 세부규정' 부분에서 '장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.'라고 규정하고 있다.

이러한 약관규정을 감안하면, 이 사건 보험약관의 【별표 1】 장해분류표에 적시된 신체장해 항목들은 이 사건 보험계약의 보통약관과 일반상해소득상실위로금 특별약관이 적용되는 장해를 한정적으로 열거한 것으로 보기는 어렵고, 예시적으로 열거한 것으로 봄이 타당하다.

그렇다면 B의 후유장해가 이 사건 장해분류표에 관한 '장해의 판정기준' 부분에서 규정하고 있는 폐의 장기이식을 하거나 한쪽 폐를 잘라낸 경우 등에 해당하지 않더라도, 그러한 사정만으로 원고의 이 사건 보험금 청구를 배척할 수는 없다.

(이하 생략)