[판례] 뇌혈관질환 진단비에 관한 전주지방법원 판례

뇌혈관질환 진단비

[판례] 뇌혈관질환 진단비에 관한 전주지방법원 판례

손해사정 실무상 경미한 뇌혈관질환 진단시 진단비 지급에 있어 보험사와 보험소비자 사이에 분쟁이 지속되고 있습니다. 2025년 최신 전주지방법원의 판례 일부를 게시하오니 참고하시기 바랍니다.

ㅁ기초정보

 이 사건 보험계약은 "뇌혈관질환, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 규정한 국내의 병원의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 컴퓨터 단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영검사, 양전자방출 단층촬영 (PET), 단일광자 단층촬영(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다'고 정하면서, '뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착(질병분류기호 I65)'을 뇌혈관질환, 뇌졸중의 하나로 분류하고 있다.

피보험자는 K병원에서 MRI, MRA 검사 후 위 병원 소속 의사로부터 '경동맥의 폐쇄 및 협착(질병분류기호 I65.2)' 진단을 받았다.

ㅁ보험회사 주장

1.  '죽상동맥경화증에 의한 경동맥 협착'은 이 사건 보험계약이 담보하지 않는다.
   

2. MRA 검사는 이 사건 보험계약의 약관이 정한 검사 방법에 포함되지 않는다.

ㅁ법원판단

1.  '죽상동맥경화증'은 '경동맥 협착'의 원인이 되는 것이고, 이 사건 보험 계약의 약관은 뇌혈관질환, 뇌졸중으로 분류되는 질병을 나열하고 있을 뿐, 그 발병 원인에 따라 뇌혈관질환 또는 뇌졸중 해당 여부를 다르게 판단한다는 내용은 포함하고 있지 않다.
   

2. 이 사건 보험계약의 약관은 "뇌 컴퓨터 단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영검사, 양전자방출 단층촬영(PET), 단일광자 단층촬영 (SPECT), 뇌척수액검사 등"이라고 규정하여 여러 가지 검사 방법을 예시로 들고 있는 점. 위 약관이 예시하고 있는 자기공명영상(MRI) 검사는 뇌의 구조적, 기능적 이상 소견 여부를 확인하 기 위한 검사이고, MRA(자기공명혈관촬영술) 검사는 뇌혈관 이상을 확인하기 위하여 혈관을 영 상화하는 검사로 MRI 검사의 한 형태인 점 등에 비추어 보면, MRA 검사도 이 사건 보험계약의 약관이 정한 검사 방법에 포함될 수 있는 것으로, MRA 검사 결과를 바탕으로 진단 된 경동맥 폐쇄 및 협착도 이 사건 보험계약의 약관이 정한 뇌혈관질환, 뇌졸중에 해당한다고 봄이 타당하다.

판례를 보면 협착의 원인을 따지지 않는다는 점과, MRA 검사가 약관에 직접 명시되어 있지 않더라도 검사방법상 MRI 검사의 한 형태이므로 확정진단 검사방법에 해당한다고 볼 수 있겠습니다.