.png)
보험 분쟁 주요 사례별 금융감독원의 논의 사항
보험 분쟁 주요 사례별 금융감독원의 논의 사항
손해사정 실무에서 자주 접할 수 있는 분쟁 사례들이 금융감독원과 보험회사의 보상담당 부서장 간담회에서 논의되었다고 합니다.
1) 태아보험에서 출생된 자녀에게 질병 등의 사유로 보험금 청구가 들어왔을 때 보험회사가 산모의 과거력까지 조사하여 고지의무위반을 적용하고, 보험계약을 해지시키는 문제가 많았는데 이를 산모의 고지의무위반이 있더라도 태아의 담보는 유지되게 하는 등 소비자에게 과도한 불이익이 가지 않도록 논의하였다고 합니다.
2) 최근에 손해사정 상담 시 간병인보험 관련 문의가 많았는데 이 부분이 논의되었네요. 간병인 담보를 악용하는 경우가 많다 보니 실제로 간병이 필요한 상태였는지에 대해 많은 분쟁이 있었습니다. 앞으로는 약관이 더 구체적으로 여러 기준을 포함하게 되지 않을까 싶습니다. 이렇게 되면 비교적 경미한 상태로도 필요에 따라 간병인을 써서 보상 받을 수 있는 경우에도 청구조차 할 수 없게 될 수 있습니다.
3) 의료자문 내부통제, 이 부분은 과거부터 많은 논란이 끊이지 않고 있습니다. 최근 뉴스에서는 보험회사가 의료자문 회신서를 조작하여 보험금 지급을 거절했다는 보도도 있었습니다. 개선이 되면 좋겠지만 현실적으로 쉽지 않아 보입니다.
1. 태아보험 계약 전 알릴의무 관련 소비자보호 강화
□ 태아보험은 출생할 자녀(주피보험자)의 위험을 주로 보장하는 상품으로 청약시 임신부(종피보험자)에게 계약 전 알릴의무를 부과
※ 태아보험 정의 및 상품특성 |
|
□ ‘태아보험’이라는 별도 보험상품은 없으며, 어린이보험에 태아가입특약이 부가되어 출생 전 태아 상태에서 보험가입이 가능
◦ 태아는 법인격이 없어, 원칙상 인보험의 보호대상이 될 수 없으나, 태아의 출생을 조건으로 하는 ‘태아가입특약’을 통해 태아 대상 보험계약 체결
◦주피보험자는 태아*(선천성질환, 미숙아 등 보장)이며, 임신부 및 부양자 보장**을 위해 태아 외에 임신부를 종피보험자로 등재
* 출생 후에는 신생아로 변경(어린이보험)하여 다양한 위험을 보장 ** ①임신부 보장 : 임신‧출산 관련 위험(조산,임신중독 등), ②부양자 보장 : 사망, 암 진단 등 | |
◦ 다만, 보험사가 태아와 직접 관련성이 낮은 임신부의 질병력 등을 계약 전에 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지*하는 경우가 있어, 태아·어린이(출생 후)까지 보상받지 못하는 불합리한 결과가 초래될 우려
*출생 후 정상적으로 유지되던 어린이보험이 어린이의 건강상태와 무관한 임신부 관련 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 임신부 담보뿐만 아니라 어린이 담보까지 해지
<※ 태아보험 관련 실제 분쟁조정 사례>
❐임신부의 과거 수술‧입원 사실(첫째 아이 출산시 응급 제왕절개에 의한 분만)을 계약 전에 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이 태아보험 전체 계약을 해지
☞ 금감원은 자녀 관련 계약은 유지하도록 분쟁 처리 |
□ 태아보험과 관련하여 계약 전 알릴의무 위반 등을 이유로 소비자에게 과도한 불이익을 부과하지 않도록 각별히 유의할 것을 당부
2. 간병인보험 보험금 심사 관련
□최근 간병인보험 계약에서 보험금 허위청구* 등 도덕적 해이 사례가 다수 발생하여 보험금 심사나 분쟁 처리에도 어려움이 많은 것으로 파악
*예: 간병인을 환자 가족으로 등록하고 실제 간병을 실시하지 않는 경우(허위 가족간병) 등
◦보험사기 혐의 등에 대한 적극적 대응은 필요하나, 동 과정에서 보험회사가 정상적 환자에 대해서도 간병 필요성 등에 대한 입증을 과도하게 요구함으로 인해 선의의 피해가 발생하지 않도록 유의할 필요
□한편, 동 사례와 같이 보험회사가 통제할 수 없는 제3자(간병인, 의료기관 등)의 행위에 따라 보험금 누수 등 사회적 후생이 감소하는 문제가 재발되지 않도록,
◦보험상품 설계 단계에서부터 ‘보험금관련 제3자 리스크’ 발생 가능성 등을 전사적 관점*에서 충분히 사전 검토할 필요가 있음을 안내
* 예: 보험상품 개발시 협의체 구성 등을 통해 소비자보호·보험금 심사 등 유관부서 의견을 수렴·반영
3. 의료자문 관련 내부통제 강화
□ 그간 금감원·보험업계는 의료자문관리위원회 설치 등 의료자문 관련 내부통제 강화를 위한 제도개선을 지속 추진해왔음
◦다만, 일부 보험회사가 자체적으로 판단 가능한 건 등에 대해서도 과도하게 의료자문을 실시하여 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편을 초래하고 있다는 분쟁이 다수 제기
<※ 소비자불만 주요 사례>
❐최상급 병원인 A대학병원(상급종합병원)에서 뇌혈관협착질환을 진단받은 환자에 대해 검사결과를 신뢰할 수 없다며 의료자문 요구
❐개별 환자상태 등에 대한 면밀한 검토 없이 심혈관질환 진단여부를 보수적으로 판단한 일부 하급심 판례 등을 근거로 다수의 의료자문 시행
❐ 제3의료자문 대상 병원은 보험회사-소비자 간 합의 하에 선정토록 하고 있음에도, 소비자가 선택할 수 있는 병원이 한정*되거나 협의 과정 불충분
* 예: 보험회사가 계약자의 거주지로부터 먼 곳에 있는 종합병원만을 대상군으로 제시 |
□ 의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우 등에만 한정하여 실시하고, 의료자문 여부를 결정하기 이전에는 주치의 소견, 치료관련 기록 등에 대한 면밀한 검토를 선행해 줄 것을 요청
◦또한 의료자문 대상 병원의 리스트를 제공하고, 이를 충분히 설명하는 등 소비자 불편사항 등을 최소화할 것도 당부
4. 체외충격파 분쟁조정기준 적용
□ 금감원은 대한의사협회가 의학적 연구 등을 바탕으로 마련한 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 관련 분쟁조정기준을 수립*
* [보도자료] 금융소비자 보호 및 실손보험금 누수 방지를 위해 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련하였습니다.(‘26.6.24.)
◦다만, 관련하여 일부 민원이 발생하고 있으므로, 아래 구체적인 적용 사례 등을 참고하여 선량한 소비자가 피해를 입지 않도록 보상업무를 운영해 줄 것을 당부
<체외충격파치료 보상업무 관련 주요 사례(예시)>
사 례 | 보상 검토 예시 |
주 1회 치료의 적용 | 치료 효과성 등을 감안한 주 1회 치료 기준과 관련하여, 환자 일정 등에 따라 7일이 경과하지 않더라도* 평균 주 1회에 해당시 보상 가능
* 예: 금요일 치료 후, 다음 치료는 6일 후인 목요일 치료 가능 |
어깨 등의 좌우 치료 | 신체 좌우에 동시에 통증이 발생하여 치료할 경우, 좌우를 함께 치료한 후 1회 치료로 판단한다는 기준과 관련하여,
좌우의 통증 발생 및 치료시기가 다를 경우 각각 6회씩 치료 가능 |
상해로 인한 치료의 보상 여부 | - 전문의학회가 인정한 7가지 부위에 해당한다면 발생원인이 질병뿐 아니라 ‘상해’이더라도 보장 가능*
* 예: 운동과정 등에서 상해로 인해 아킬레스건염, 요추부 근막통증증후군, 어깨관절 석회성 건염 등이 생기는 경우 보장대상 포함 |
적응증 확인을 위한 서류 제출 | - 진단서 등 외에도 의사협회가 마련한 ‘체외충격파(근골격계) 비급여 진료 설명서 및 동의서 양식’* 등을 통해 적응증 등을 기재한 동의서(주치의 서명 必)를 의료기관에서 작성 받아 제출 가능
* 금융감독원 홈페이지>민원·신고>분쟁조정정보>분쟁해결기준>‘20번 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁 해결기준’에서 다운로드 가능 |
보험 분쟁 주요 사례별 금융감독원의 논의 사항
댓글