장해보상을 이해하는데 도움이 되는 사례

김지훈 손해사정사
2월 7일
3분 분량

장해보상을 이해하는데 도움이 되는 사례

각종 사고나 질병 등에 의해 발생하는 후유장해(후유장애)는 사용용도나 목적 등에 따라 종류도 다양하고, 기준도 다양합니다. 때문에 장해보상 및 평가에 대한 이해가 없다면 엉뚱한 진단을 받아 시간과 비용만 허비하게 할 뿐만 아니라 힘들게 받은 진단이 오히려 지급 거절의 근거로 쓰이게 되기도 합니다.

실제로 피해자, 피보험자가 직접 보상 처리를 진행하는 과정에서 준비한 근거자료가 보험회사 입장에서는 오히려 지급 거절의 자료로 활용되는 사례가 매우 흔한데요. 피해자가 직접 자기에게 장해보상을 하지 않아도 된다고 입증하는 꼴이 되니 얼마나 당황스럽겠습니까, 그만큼 장해보상에 관해서는 전문가의 도움이 필요한 것입니다.

장해의 종류나 내용에 따라 단순한 장해도 있지만 매우 복잡한 장해도 있습니다. 실제로 복합장해 같은 경우는 실무자들끼리도 인정 여부나 범위 등에 대해 이견이 많이 발생합니다.

오늘은 장해보상을 이해하는데 도움이 되는 사례를 하나 소개해드리려고 합니다.

교통사고로 하지 탈구와 신경손상이 발생한 피해자분에게 복합장해가 발생하였는데 보험회사와 의견 차이로 오랜 분쟁 끝에 해결된 사례입니다.

교통사고 신경손상으로 인한 복합장해 보상사례

사고발생 경위 및 피해자 상태

피해자는 전북특별자치도 OO시에서 운전 중 도로 공사구간의 구조물을 충격하여 발생한 교통사고로 하지에 심각한 부상을 입었습니다. 사고 직후부터 발생한 하지마비로 휠체어를 타고 재활치료를 받았습니다.

환자 응급실 내원하여 시행한 신체진찰상 우측 족관절 배굴 제한(발을 위로 올리는 운동) 및 발등부위 감각이상 등 좌골신경손상 강하게 시사하는 소견 보이며, 수술 후에도 회복되지 않을 가능성 설명하였고, 환자 이를 이해함.

신체손해사정사들은 2차 시험 과목에 의학이론이 있어 기본적인 의학 공부를 하게 되고, 실무에서도 피해자나 피보험자의 상해, 질병을 다루기 때문에 지속적으로 교육과 연수를 받고, 스스로 공부하며 꾸준히 성장해야 합니다. 손해사정사가 환자 상태를 잘못 평가할 경우 부적절한 보상이 이루어 질 수 있습니다.

교통사고 신경손상으로 인한 복합장해 피해자

손해사정사 선임 과정

피해자는 1차병원에서 수술적 치료 후 2차병원으로 전원하여 휠체어 생활을 하며 재활치료를 받고 있었습니다. 발목을 포함하여 발목 아래로 운동이 전혀 되지 않고, 감각도 없어 장해상태의 심각성을 느끼고 손해사정사를 수소문하여 김지훈 손해사정사를 선임하게 되었습니다.

교통사고 신경손상으로 인한 복합장해 피해자

치료과정 및 장해평가

김지훈 손해사정사가 이 사고를 수임하고, 피해자의 치료과정에 관한 기록을 살펴본 바, 고관절 탈구 및 비구골절 등의 상해를 입으면서 발생한 보행장애, 고관절 운동제한, 좌골신경 손상으로 인한 족하수, 족관절, 족지관절의 운동제한, 족부 감각이상이 확인되었습니다. 실무경험상 신경손상은 3개월~18개월 사이에 회복되거나 영구적으로 잔존하게 되는 것 같습니다.

1년간 피해자의 치료과정을 살펴보며, 평가에 필요한 검사를 권하였고 주치의 선생님을 통해 상태를 파악하면서 장해평가를 준비하였습니다. 신경손상의 경우 평가를 서두르면 보험회사로부터 후유장해를 인정받기 어렵고, 적정 시기마다 객관적인 검사를 통한 피해자 상태의 증빙이 필요합니다.

피해자는 교통사고 합의를 위한 평가 뿐만 아니라 개인보험의 장해보상까지 이루어져야 하는 케이스였기 때문에 후유장해는 두 가지 방법으로 각각 평가됩니다.

신경손상으로 인한 장해평가

보험회사의 의견은?

먼저 이 사례의 보험회사는 3곳입니다. 법률상손해배상책임을 담보하는 자동차보험의 A보험회사와 피사정인이 가입한 개인보험(장기보험)을 담보하는 B,C 2개의 보험회사입니다.

3개의 회사에 모두 손해사정서 및 관련 자료를 제출하였고, 1차적으로 아래와 같은 의견을 받았습니다.

1. 기록상 호전가능성 보이므로 영구장해로 인정할 수 없다.

-> 실제로 사고 초기에 휠체어 생활을 하던 피보험자가 평가시기에는 보행이 가능한 수준으로 회복되었음

2. 좌골신경손상으로 인한 파생장해는 인정할 수 없다.

-> 상해부위는 고관절이고, 나머지는 신경손상에 의해 파생된 장해이므로 파생장해는 인정할 수 없다는 취지

OO대학교병원의 전문의 소견이고, 보험회사는 이를 근거로 장해인정이 어렵다는 취지임

수개월 간 계속 된 장해상태에 관한 분쟁

또 다른 변수의 등장

1차적으로 받은 보험회사측의 입장, 영구장해 인정 못함과 파생장해 인정 못함과 관련해서 절차 진행 중 또 다른 변수가 등장하였습니다. 바로 피해자의 기왕증(과거 척추신경병증으로 수술했던 것) 이었는데요.

이로 인해 관련 검사를 진행하는 과정에서 인해 보험회사가 이번 신경장해가 과거 기왕증의 악화라거나 여러가지 주장을 추가로 할 수 있는 그런 상황으로 흘러갈 수 있다는 예측이 들었습니다.

당시 기록에도 감각이상 등의 증상이 있고, 실제로 이번 사고로 인한 검사결과지에서도 기저질환에 대한 언급이 있었기 때문입니다. 하지만 김지훈 손해사정사의 초기 검토에 의하면 이번 사고로 인한 장해상태와는 인과관계가 없었습니다.

그러나 이것은 어디까지나 의견일 뿐이기에 보험회사에서 다른 의견을 낼 수도 있고, 그렇게 되면 또 다른 쟁점으로 산으로 갈 것이 뻔하기 때문에 곧 바로 과거 기왕증 수술병원의 주치의를 만나 면담을 진행하였습니다. 당시 피해자의 상태에 관하여 주치의 선생님의 의견을 듣고, 사실관계를 확인한 후, 보정서를 작성하여 관련 자료와 함께 보험회사에 제출하였습니다.

사고보상이나 보험금 지급에 있어서 분쟁이 생기는 이유

그러나 균형이 무너지면 선의의 피해자가 생길 수 있음

의사의 진단이 있다고 해서 청구대로 모두 지급한다면 보험시장은 바로 붕괴될 것입니다.

따라서 건강한 보험시장을 유지하기 위해서는 보험회사도 보험금 청구에 대해 의혹이 있다면 심사단계에서 조사를 통해 구체적으로 확인하고, 부당청구나 과잉청구에 대응하여 보험금이 객관적으로 지급될 수 있도록 관리가 되어야 합니다.

그런데 문제는 이런 과정에서 보험회사의 조사와 심사가 일방적으로 보험회사의 이득을 향해 이루어질 가능성을 배제할 수 없고, 보험소비자나 피해자는 대부분 보험회사를 상대로 전문적인 대응을 하기가 어려우므로 조금만 균형이 어긋나면 선의의 피해자가 생길 수 있다는 것입니다.

김지훈 손해사정사를 선임한 이번 사례 또한 수개월간의 심사가 이루어졌고, 자문과 감정 등 여러 절차를 거쳐 처리되었습니다. 결코 쉽지 않은 과정이었습니다. 이 건을 의뢰한 피해자분 또한 '이렇게 복잡하고 힘든 과정이 될 줄 몰랐다'며, '사정사님이 없었다면 진작에 포기했을 거다'라고 마지막 인사를 나눴습니다.